SỞ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ
THÀNH PHỐ CẦN THƠ
Thông động tĩnh mạch lớn tại bụng (Major abdominal arterio-venous fistulas) - Nhân một ca lâm sàng hiếm gặp
Nghiên cứu do nhóm tác giả Phạm Mạnh Hùng, Phạm Nhật Minh, Nguyễn Bá Ninh - Bộ môn Tim mạch, Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Tim mạch Việt Nam, Ngô Thị Hồng Hạnh, Nguyễn Quang Kha, Phạm Thanh Bình - Viện Tim mạch Việt Nam thực hiện.

 Ảnh minh họa.

Thông động tĩnh mạch lớn tại bụng (AVFs) được định nghĩa là có sự nối thông bất thường giữa động mạch chủ, động mạch châụ, động mạch thận với tĩnh mạch chủ dưới, tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận. AVFs hay gặp nhất là thông động tĩnh mạch tại chạc ba chủ chậu (aortocaval fistula). AVFs là một tĩnh trạng hiếm gặp chiếm 1% những trường hợp phình động mạc chủ bụng và chiếm 4% những trường hợp phình động mạch chủ bụng vỡ. Theo bệnh nguyên, AVFs chia thành nguyên phát và thứ phát. AVFs nguyên phát do ăn mòn của phần phình động mạch vào tĩnh mạch, AVFs nguyên phát hay gặp chiếm khoảng 80% trường hợp AVFs. AVFs thứ phát ít găp hơn, chiếm khoảng 20% trường hợp, nguyên nhân thường do vết thương bụng hoặc chấn thương bụng, do nhiễm trùng huyết, do ung thư, do giang mai, các phẫu thuật của tầng chậu, phẫu thuật tầng ổ bụng, phẫu thuật cột sống thắt lưng cùng, Hội chứng Marfan, hội chứng Ehlers-Danlos, viêm mạch Takayasu’s.  Triệu chứng của AVFs bao gồm triệu chứng của phình động mạch chủ bụng và triệu chứng của thông động tĩnh mạch lớn tại bụng. AVFs có thể tiến triển nhanh chóng gây tử vong. Sửa chữa bất thường thông động tĩnh mạch để tái lập tuần hoàn tự nhiên là bắt buộc cần phải được tiến hành sớm. Phẫu thuật mở là phương phát điều trị kinh điểm, từ năm 1998 có thêm can thiệp nội mạch trong điều trị AVFs.

Bệnh nhân nữ 69 tuổi có tiền sử tăng huyết áp 10 năm điều trị không thường xuyên, HA cao nhất 200/100. Bệnh nhân không có tiền sử chấn thương, vết thương bụng, không có phẫu thuật, can thiệp trước đó. Cách vào viện 1 tháng bệnh nhân xuất hiện khó thở tăng dần, không có tiên sử đau bụng, đau ngực, kèm theo phù hai chi dưới mức độ nhiều. Khám lâm sàng phát hiện phù 2 chi dưới mức độ nhiều, gan to 4 cm dưới bờ sườn, tĩnh mạch cổ nổi rõ tư thế nằm 30 độ, dịch tự do ổ bụng, nghe tim không có tiếng thổi bất thường. Nhưng khi nghe phổi phát hiện tiếng thổi tâm thu 3/6 ở hai đáy phổi dọc sống lưng, tiếng thổi rõ hơn khi nghe xuống vùng thắt lưng, nghe tại vùng that lưng có tiếng thổi liên tục. Bệnh nhân được chụp MSCT động mạch chủ ngực bụng phát hiện túi phình động mạch chậu gốc phải gần ngã ba chủ chậu có cổ kích thước 14.6mm, kích thước túi 28.1 x 25.7 mm dò vào tĩnh mạch chậu gốc phải. Siêu âm tim có tình trạng suy tim phải với thất phải giãn to 35mm, tăng áp lức động mạch phổi mức độ vừa 51mmHg, kích thước và chức năng tâm thu thất trái bình thường, tĩnh mạch chủ dưới giãn to 32 mm. Bệnh nhân được chẩn đoán túi phình động mạch chủ dò vào tĩnh mạch chậu phải. Bệnh nhân có chỉ định can thiệp nội mạch nhưng do gia đinh không có điều kiện nên bệnh nhân được phẫu thuật 5 ngày sau nhập viện,phẫu thuật gồm có khâu lỗ dò bên phía tĩnh mạch, thay đoạn động mạch chậu gốc phải bằng đoạn mạch nhân tạo 60X 6 mm. Tổn thương quan sát được trong lúc mổ là tổn thương loét do xơ vữa động mạch. Sau phẫu thuật bệnh nhân ổn định, siêu âm tim lại kích thước thất phải giảm xuống 25 mm, áp lực động mạch phổi giảm xuống 32 mmHg, không cò phù, và dịch ổ bụng, không còn khó thở. Bệnh nhân xuất viện ngày thứ 10 sau mổ. Hiện tại, sau theo dõi 3 năm, 2 tháng bệnh nhân trong tình trạng ổn định, không đau ngực, không khó thở. Hoàn toàn không còn triệu chứng của suy tim trái, khẳng định hơn phương án điều trị đặt ra là đúng đắn.

AVFs là một biên chứng không phổ biến của phình động mạch chủ bụng có thể xảy ra với hoặc không với vỡ động mạch chủ vào khoang ổ bụng hay sau phúc mạc. Ở trong những trường hợp chỉ đơn thuần là rò từ động mạch vào tĩnh mạch thì triệu chưng của suy tim sung huyết với áp lúc trong hệ thống tĩnh mạch cao là nổi trội. Những triệu chứng chúng ta có thể nhận ra để chẩn đoán những bệnh nhân này là khám bụng, nghe vùng bụng lưng, triệu chững của suy tim phải và tăng áp lúc cao trong hệ thống tĩnh mạch không giải thích bằng những nguyên nhân khác. MSCT động mạch chủ là phương pháp quan trọng nhất trong chẩn đoán xác định AVFs cũng như nguyên nhân AVFs. Có hai phương pháp điều trị AVFs là phẫu thuật và can thiệp nội mạch, ưu tiên can thiệp nội mạch với những bệnh nhân có giải phẫu động mạch chủ chậu phù hợp.

Tạp chí Tim mạch học Việt nam, số 87/2019 (ctngoc)
Xem nhiều
Tin liên quan
Bản quyền @ 2017 thuộc về Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Cần Thơ
Địa chỉ: Số 02, Lý Thường kiệt, phường Tân An, quận Ninh Kiều, thành phố Cần Thơ
Điện thoại: 0292.3820674, Fax: 0292.3821471; Email: sokhcn@cantho.gov.vn
Trưởng Ban biên tập: Bà Trần Hoài Phương - Phó Giám đốc Sở Khoa học và Công nghệ thành phố Cần Thơ