I. ĐẶT VẤN ĐỀ

Đục thủy tinh thể (ĐTTT) là tình trạng mờ đục thủy tinh thể (TTT). Nguyên nhân chính gây ra ĐTTT là do rối loạn quá trình dị hóa glucoza trong TTT, làm rối loạn quá trình tổng hợp protein của TTT, tức là quá trình tái tạo thường xuyên của các sợi TTT ở vùng xích đạo. Tiếp đó, xảy ra sự biến chất protid là nguyên nhân làm tăng áp lực thẩm thấu và hấp thu nước. Ngoài ra, ĐTTT còn do sự lão hóa của các ty lạp thể, tăng nồng độ Na ⁽⁺⁾ và Ca^(++), giảm nồng độ K⁽⁺⁾ và acid ascorbic, mất glutathion….

ĐTTT là nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa trên thế giới và Việt Nam, ĐTTT chiếm 53% nguyên nhân gây mù. ĐTTT xảy ra ở mọi lứa tuổi, đặc biệt là trên 50 tuổi, phụ nữ chiếm 2/3 số trường hợp.

Năm 1949, Bác sĩ Ridley (người Anh) phẫu thuật lấy TTT đục và đặt TTT nhân tạo và đã đạt được nhiều tiến bộ quan trọng về kỹ thuật cũng như chất liệu chế tạo TTT nhân tạo. Từ năm 1990, ở Việt Nam bắt đầu áp dụng phẫu thuật đặt TTT nhân tạo vào nhãn cầu ở 3 nơi: Viện Mắt Hà Nội, Trung tâm Mắt TP. Hồ Chí Minh và Bệnh viện Chợ Rẫy. Từ cuối năm 1994, tại Cần Thơ bắt đầu thực hiện phẫu thuật này.

II. MỤC TIÊU, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

1. Mục tiêu:

- Hạ tỷ lệ người bị mù lòa trong tỉnh Cần Thơ và đồng bằng sông Cửu Long .

- Áp dụng tiến bộ khoa học kỹ thuật vào điều trị bệnh ĐTTT bằng phẫu thuật ĐTTT ngoài bao đặt TTT nhân tạo hậu phòng nhằm đem lại ánh sáng, niềm vui, hạnh phúc cho người mù, giảm bớt gánh nặng cho gia đình và xã hội.

- Mang lại hiệu quả về vật chất , kinh tế cho bản thân người mù, cho gia đình và xã hội

- Theo dõi so sánh đánh giá các kỹ thuật phẫu thuật để chọn ra kỹ thuật phẫu thuật hiệu quả nhất trong điều trị bệnh ĐTTT.

- Hạn chế tối đa các biến chứng có thể có của phương pháp phẫu thuật ĐTTT ngoài bao đặt TTT nhân tạo hậu phòng nhằm đem lại thị lực cao nhất cho bệnh nhân. 

- Giảm chi phí cho người bệnh ( khỏi phải đi phẫu thuật ở tuyến trên).

- Phẫu thuật đạt kết quả và hiệu quả tốt sẽ là động cơ thúc đẩy tuyên truyền trong nhân dân đi mổ và mổ sớm để giải phóng người mù tốt hơn, không cần phương tiện thông tin khác.

2.Nội dung:

- Chọn 1.000 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, có bệnh ĐTTT thị lực ở mức ST(+) đến ĐNT dưới 3m (£1/10 ) không có bệnh nội khoa hoặc bệnh cấp tính khác, không có bệnh khác tại mắt như: viêm nhiễm mắt cấp tính, bong võng mạc, đục dịch kính, thoái hóa hắc võng mạc …

- Phẫu thuật bằng các kỹ thuật: đường mở tiền phòng, kỹ thuật pháp bao trước TTT

- Theo dõi, ghi nhận các tai biến, biến chứng trong thời gian hậu phẫu. Đánh giá kết quả và biến chứng của các kỹ thuật sau 1-2 năm.

3. Phương pháp nghiên cứu:

- Kỹ thuật: chuẩn bị bệnh nhân trước khi mổ:

-Kỹ thuật phẫu thuật:

+ Đường mổ vào tiền phòng: đường rạch trực tiếp giác mạc: bằng dao số 15; đường rạch rìa giác mạc: bằng dao số 15; đường hầm củng mạc: bằng dao số 11.

+ Kỹ thuật phá bao trước TTT: phá bao trước TTT hình chữ V bằng kim thẳng 25G. (kiểu Fred Hollows). Phá bao trước hình tròn (Can –opener) bằng kim 25G bẻ gập góc. Xé bao trước TTT vòng tròn (capsullorhexis) bằng kẹp vi phẫu.

+ Đẩy nhân TTT ra ngoài và rửa hút cortex bằng kim Simcoe với dung dịch Lactate Ringer.

+ Đặt TTT nhân tạo: bằng bóng hơi hoặc viscoat.

+ Khâu giác mạc bằng chỉ Silk 10/0: 5 nốt.

+ Nhỏ thuốc co đồng tử  bằng Pilocarpin 2%.

+ Sau mổ tiêm cạnh nhãn cầu 1 ml Gentamycin 80mg pha với 1 ml Hydrocortison  acetate 125mg.

- Theo dõi hậu phẫu (5-7 ngày): bệnh nhân nằm yên ngày đầu, hôm sau cho ngồi dậy.

Dùng thuốc kháng sinh, corticoid, vitamin, giảm đau, thuốc nhỏ mắt từ 5-7 ngày. Hằng ngày thay băng kiểm tra mắt mổ.

-  Đánh giá kết quả:

+ Theo dõi và ghi nhận các tai biến, biến chứng và kết quả của các kỹ thuật ngay trong lúc phẫu thuật.

+ Theo dõi thống kê kết quả và các tai biến - biến chứng sớm trong thời gian hậu phẫu.

+ Theo dõi kết quả và biến chứng, mức độ phục hồi thị lực khi ra viện và lâu dài bằng hẹn bệnh nhân đến khám định kỳ tại phòng khám Mắt theo phiếu hẹn sau phẫu thuật: 1 tuần - 1 tháng - 3 tháng - 6 tháng - 12 tháng - 18 tháng và 24 tháng.

III. KẾT QUẢ

Tất cả bệnh nhân sau mổ xuất viện đều tăng, sau 4 tuần bệnh nhân (BN) trở lại sinh họat công tác, làm việc bình thường. 

Trong 1.000 trường hợp phẫu thuật TTT ngoài bao - đặt TTTNT hậu phòng đã thực hiện và theo dõi kết quả được phân bố như sau:

1.Tuổi và giới tính: bệnh nhân nữ nhiều hơn nam (nữ  56,3%, nam 43,7%). Tuổi thấp nhất là 15, tuổi cao nhất là 90; BN có tuổi từ 60 trở lên chiếm tỷ lệ cao 50,3%.

2. Thị lực trước mổ và sau mổ theo hình thái đục thủy tinh thể: so sánh thị lực trước mổ và sau mổ trên biểu đồ cho thấy thị lực sau mổ của BN đã được cải thiện rất khả quan giúp cho BN tham gia cuộc sống hằng ngày và tham gia các họat động lao động, học tập, sinh họat..

+Về thị lực trước mổ: BN có thị lực trước mổ từ ST (+) đến ĐNT £ 3 m chiếm tỷ lệ cao 92%.

Bảng 2: Phân loại thị lực trước mổ theo hình thái đục TTT.

3.Về thị lực sau mổ: sau mổ hầu hết BN đều tăng thị lực:

+ Thị lực ở mức 3/10 - 5/10 chiếm đa số với tỷ lệ 41,7% khi xuất viện và tỷ lệ này tăng lên 42,4%  sau 2 năm.

+ Thị lực ở mức 5/10 -7/10 khi xuất viện  đạt tỷ lệ 14,1% và mức thị lực tăng lên đến 9/10 -10/10 sau 2 năm  và tỷ lệ này cũng tăng lên đến 24,3%.

+ Thị lực ở mức £ 1/10 khi xuất viện chiếm tỷ lệ 11,9%và tỷ lệ này giảm xuống còn 4,8% sau 2 năm. Số BN thị lực không tăng hoặc tăng ít thường do có bệnh lý ở võng mạc như  thoái hóa hắc võng mạc, bong võng mạc  hoặc teo gai thị …

Các số liệu trên và so sánh thị lực trước mổ và sau mổ cho chúng ta thấy thị lực của BN ngày càng tốt hơn và kết quả của thị lực trên cho thấy hiệu quả của phẫu thuật đã đem lại thị lực cho BN là khá tốt, nó đã đáp ứng được thị lực cho BN trong sinh hoạt, lao động, học tập….

Bảng 3: Thị lực sau mổ 2 năm (24 tháng)

 4. Về các biến chứng trong lúc phẫu thuật: như xuất huyết tiền phòng, rách chân mống mắt, bong màng Descement nguyên nhân là do kỹ thuật và thao tác của phẫu thuật viên chưa hòan chỉnh, các tai biến này được khắc phục được khi phẫu thuật viên thuần thục và cẩn thận trong lúc phẫu thuật. Tai biến thoát dịch kính và lệch TTTNT có thể gây hậu quả xấu ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật, thị lực BN không tăng hoặc tăng ít, đồng thời thoát dịch kính có thể gây tăng nhản áp thứ phát sau mổ. Tỷ lệ các tai biến thoát dịch kính và lệch TTTNT là 3,9%.

5. Về các biến chứng trong thời gian hậu phẫu:

Viêm giác mạc khía khá cao chiếm tỷ lệ 11,7%, nhưng biến chứng này có thể điều trị khỏi bằng cách dùng kháng viêm toàn thân kết hợp tiêm kết mạc hoặc nhỏ mắt.

Sót cortex: nếu sót cortex nhiều che khuất diện đồng tử thì phải rửa hút lại lấy các mãnh cortex ra, nếu sót cortex ít có thể dùng kháng viêm tiêm kết mạc hoặc nhỏ mắt.

Viêm nội nhãn, chiếm tỷ lệ thấp 0,2% nhưng đây là biến chứng nguy hiểm có thể gây mù mắt và việc điều trị nhiêm nội nhãn còn gặp nhiều khó khăn.

IV. KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ

1. Kết luận:

Phẫu thuật đục TTT ngoài bao - đặt TTTNT hậu phòng thực hiện tại Cần Thơ đạt hiệu quả rất cao:

- Về kỹ thuật phẫu thuật:

Trong kỹ thuật phẫu thuật, phẫu thuật viên (PTV) nên áp dụng các kỹ thuật sau đây thì dễ thực hiện và sẽ ít gây biến chứng:

- Đường mở vào tiền phòng: nên dùng đường mổ vùng rìa giác mạc .

- Kỹ thuật mở bao trước thủy tinh thể: nên mở bao trước hình tròn theo kiểu mở nắp hộp .

- Kỹ thuật đặt TTT nhân tạo: đặt TTT nhân tạo với bóng hơi và nếu có điều kiện nên đặt TTT nhân tạo với chất nhầy Viscoat .

- Kỹ thuật khâu vết mổ: nên khâu vết mổ bằng 5 mũi khâu rời .

- Hiệu quả về mặt khoa học: Áp dụng kỹ thuật tiên tiến vào điều trị và nâng cao trình độ của phẫu thuật viên tại chỗ dần dần chuyển giao kỹ thuật cho tuyến huyện để áp dụng kỹ thuật phẫu thuật tốt nhất để điều trị cho BN tại địa phương. Đã đào tạo cho Trung tâm Mắt được 8 PTV và 7 PTV cho 7 Trung tâm Y tế huyện, thị trong tỉnh Cần Thơ .

- Hiệu quả kinh tế: Giảm chi phí cho BN khi phẫu thuật đặt TTTNT tại địa phương và chi phí cho cuộc phẫu thuật khoảng 50%.

- Về mặt xã hội:

+ Góp phần giải phóng mù lòa, hạ thấp tỷ lệ mù lòa trong tỉnh .

+ Giải phóng nguồn lao động rất lớn làm ra của cải vật chất cho xã hội.

+ Đem lại ánh sáng, niềm vui và niềm hạnh phúc cho người mù, giảm áp lực về tâm lý đè nặng trên người mù và gia đình.

+ Đưa kỹ thuật tiên tiến đến phục vụ cho nhân dân vùng sâu, vùng xa, phù hợp với chủ trương chính sách của Đảng và Nhà nước và chiến lược phòng chống mù lòa của ngành Mắt.

2. Kiến nghị:

Trang bị cho Trung tâm Y tế các huyện, thị trong tỉnh Cần Thơ: kính hiển vi phẫu thuật và dụng cụ phẫu thuật để có thể phẫu thuật ngay tại địa phương, góp phần giãm bớt chi phí đi lại cho BN và góp phần giải phóng mù lòa tốt hơn .