CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
-----------------------

PHIẾU ĐĂNG KÝ THAM DỰ CUỘC THI
SÁNG TẠO DÀNH CHO THANH THIẾU NIÊN, NHI ĐỒNG TOÀN QUỐC

Kính gửi: BAN TỔ CHỨC CUỘC THI SÁNG TẠO DÀNH CHO THANH THIẾU NIÊN, NHI ĐỒNG TOÀN QUỐC.

Tên tôi là:----------------------------------------------------------------------------------
Ngày,tháng,năm sinh:----------------------------------------------------------------------

Hiện đang học tập (làm việc) tại: ----------------------------------------------------------

Hộ khẩu thường trú:-----------------------------------------------------------------------

Nơi ở hiện nay:----------------------------------------------------------------------------

Họ và tên bố:------------------------------------------------------------------------------

Nghề nghiệp:------------------------------------------------------------------------------

Họ và tên mẹ:-----------------------------------------------------------------------------

Nghề nghiệp: --------------------------
(Nếu không có bố, mẹ thì ghi người đỡ đầu)
Điện thoại:----------------------------- Fax:--------------------- E-mail: ------------------
Là tác giả của công trình:------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------  
Thuộc lĩnh vực: ---------------------------------------------------------------------------

Đồ dùng dành cho học tập [ ]
Rèn luyện thân thể và Bảo vệ sức khoẻ [ ]
Đồ chơi trẻ em và đồ dùng phục vụ giải trí [ ]
Các dụng cụ sinh hoạt gia đình [ ]
Bảo vệ môi trường và phát triển kinh tế [ ]

Hồ sơ gồm có:

Mô hình [ ]
Tài liệu thuyết minh [ ]
Các loại khác [ ]
Ảnh tác giả [ ] (Mỗi tác giả gửi kèm 2 ảnh 4,0cm x 6,0 cm. Ghi rõ họ tên ở mặt sau)

Danh sách đồng tác giả: (Nếu có nhiều tác giả có thể viết thêm trang)

STT:---------------------------------- ---------------------------------------------------
Họ và tên:----------------------------- ---------------------------------------------------
Năm sinh:----------------------------- ---------------------------------------------------
Nơi học hoặc nơi công tác:------------ ---------------------------------------------------
% đóng góp:--------------------------- ---------------------------------------------------
Ký tên:-------------------------------- ---------------------------------------------------
Họ tên bố mẹ hoặc người đỡ đầu:------ ---------------------------------------------------
Nghề nghiệp:-------------------------- ---------------------------------------------------
1 ------------------------------------- ---------------------------------------------------
2 ------------------------------------- ---------------------------------------------------
3 ------------------------------------- ---------------------------------------------------
4 ------------------------------------- ---------------------------------------------------
Tổng số -----------------------------------------------------------------------------------
100% -------------------------------------------------------------------------------------
(Nếu sản phẩm được người khác tạo ra trên cơ sở ý tưởng sáng tạo của tác giả thì ghi rõ tên và địa chỉ của người tạo ra sản phẩm).
 --------------------------------------- ---------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------

Tôi xin được tham dự Cuộc thi sáng tạo dành cho thanh thiếu niên, nhi đồng toàn quốc năm ..... Tôi xin cam đoan công trình này là của tôi (chúng tôi) nghiên cứu, sáng tạo ra và chịu trách nhiệm về những nội dung trình bày trong phiếu này. Tôi (chúng tôi) sẽ không yêu cầu lấy lại hồ sơ đã gửi tham dự.

Xin trân trọng cảm ơn.
…………….Ngày ….. tháng năm 200.. .

Xác nhận và cam đoan công trình này là của tác giả (nhóm tác giả) dự thi
Lãnh đạo trường học (ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Hoặc nếu không phải là học sinh thì Lãnh đạo cơ quan làm việc (ký và ghi rõ họ tên, đóng dấu)
Hoặc nếu không là học sinh, chưa đi làm thì bố, mẹ hoặc người đỡ đầu (ký và ghi rõ rõ họ tên)
Tác giả hoặc đại diện nhóm tác giả



(Ký và ghi rõ họ tên)