TỜ KHAI

YÊU CẦU CẤP BẰNG ĐỘC QUYỀN

KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

Kính gửi: Cục Sở hữu trí tuệ

                384 - 386 Nguyễn Trãi, Hà Nội

Người ký tên dưới đây yêu cầu Cục Sở hữu trí tuệ xem xét đơn và cấp Bằng độc quyền kiểu dáng công nghiệp

DẤU NHẬN ĐƠN VÀ SỐ ĐƠN

Œ                    SỐ HIỆU ĐỂ NHẬN BIẾT ĐƠN

    TÊN KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP

¨ Kiểu dáng cần bảo hộ là phương án bổ sung của kiểu dáng trong đơn số:

nộp ngày:

Phân loại quốc tế KDCN

Mã số:

Ž                                                                                NGƯỜI NỘP ĐƠN                                        

Tên đầy đủ:

Địa chỉ:                                                                                                                         Điện thoại:

                                                                                                                                    Fax:

Địa chỉ liên hệ (nếu cần):                                                                                               E-mail:

¨ Người nộp đơn này đồng thời là tác giả kiểu dáng công nghiệp

¨ Ngoài ra, còn có Người nộp đơn khác (khai tại trang bổ sung)

Mã số:

                                                                                ĐẠI DIỆN

Tên:

Địa chỉ:                                                                                                                         Điện thoại:

                                                        TÁC GIẢ

Họ tên:

                                                                                    Quốc tịch:

Địa chỉ:

¨ Tác giả này là người nộp đơn ghi ở ô số Ž

¨ Ngoài ra còn có tác giả khác (khai tại trang bổ sung)

(11)        NGƯỜI KHAI

                         KÝ TÊN