Ảnh minh họa 

Bong võng mạc là một bệnh nặng trong nhãn khoa, là một trong những nguyên nhân gây giảm thị lực trầm trọng và có thể mù lòa nhưng nếu được phát hiện và điều trị kịp thời thì khả năng hồi phục thị lực là rất khả quan. Từ những năm 1970s, phẫu thuật cắt dịch kính đã mở ra một trang mới cho sự phát triển kĩ thuật vi phẫu tạo nên bước nhảy vọt của ngành nhãn khoa. Tuy nhiên, với hệ thống dụng cụ 20G được sử dụng trong một thời gian dài còn bộc lộ một số nhược điểm, dễ kẹt dịch kính, võng mạc trong quá trình phẫu thuật do đường mổ rộng, chấn thương phẫu thuật nhiều. Mặt khác, nhu cầu được điều trị của bệnh nhân ngày càng tăng cả về số lượng và chất lượng. Cùng với sự phát triển của khoa học kĩ thuật nói chung và ngành nhãn khoa nói riêng, phẫu thuật này ngày càng tiến bộ. Kích thước của các dụng cụ phẫu thuật cũng ngày càng được cải tiến, kích thước của các dụng cụ đưa vào nội nhãn chỉ còn 23G và 25G mở ra một thời kì mới cho phẫu thuật dịch kính với đường vào rất nhỏ đi xuyên qua kết mạc - củng mạc (không cần mở kết mạc) và không cần khâu đóng mép mổ sau khi kết thúc phẫu thuật. Phẫu thuật này có nhiều ưu thế do làm giảm thiểu chấn thương phẫu thuật, giảm viêm, giảm đau sau mổ và thời gian phục hồi nhanh hơn. Nghiên cứu nhằm 2 mục tiêu đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt dịch kính với dụng cụ 23G điều trị bong võng mạc; nhận xét những ưu nhược điểm và độ an toàn của phẫu thuật 23G.

Nghiên cứu gồm 24 mắt của 24 bệnh nhân được chẩn đoán bong võng mạc có vết rách được điều trị tại khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt Trung ương từ tháng 06/2009 đến tháng 05/2010. Tiêu chuẩn lựa chọn - Các trường hợp bong võng mạc nguyên phát có vết rách võng mạc nằm trên cung giờ 4h - 8h phía trên, tăng sinh dịch kính võng mạc giai đoạn A, B, C. Các trường hợp này bao gồm: bong võng mạc do co kéo dịch kính, bong võng mạc kèm theo xuất huyết dịch kính, bong võng mạc có rách hậu cực, bong võng mạc có lỗ hoàng điểm. Bệnh nhân đồng ý tham gia nghiên cứu và tuân thủ điều trị. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân đang có các viêm nhiễm cấp tính ở mắt như viêm màng bồ đào, viêm kết mạc... Bệnh nhân đã được phẫu thuật tại mắt từ trước có mở kết mạc như phẫu thuật glôcôm, chấn thương xuyên nhãn cầu, cắt dịch kính... - Sẹo giác mạc dày bong võng mạc có đủ các yếu tố theo tiêu chuẩn lựa chọn trong thời gian nghiên cứu tại khoa.  Thăm khám, đánh giá toàn diện tình trạng 2 mắt - Thử thị lực bằng bảng thị lực Snellen. - Đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Goldman đánh giá tình trạng nhãn cầu trước và sau phẫu thuật. - Khám bán phần trước nhãn cầu bằng sinh hiển vi đèn khe: độ trong giác mạc, tình trạng thể thủy tinh để chỉ định và tiên lượng phẫu thuật. - Nếu thể thủy tinh và dịch kính còn trong, khám bán phần sau bằng kính Volk hoặc kính Goldman đánh giá tình trạng bong võng mạc, số lượng, vị trí các vết rách võng mạc. – Bệnh nhân được khám và đánh giá trước mổ, sau mổ tại các thời điểm 1 ngày, 2 ngày, 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo các tiêu chí nghiên cứu. Theo dõi bệnh nhân sau phẫu thuật ít nhất 6 tháng. Dụng cụ phẫu thuật - Máy hiển vi phẫu thuật sử dụng hệ thống BIOM. Bộ dụng cụ vi phẫu. - Máy cắt dịch kính Accurus tốc độ cắt tối đa 2.500, đầu cắt dịch kính, đèn lạnh nội nhãn kích thước 23G. - Dao chọc buồng dịch kính hệ thống troca - cannula 23Gause. Một số phương tiện cần thiết khác bao gồm: - Đầu điện đông nội nhãn 23G. - Pick và pince bóc màng nội nhãn 23G. - Kim hút dịch nội nhãn (Blackflush) 23G. - Máy laser nội nhãn với đầu laser 23G. - Khí nở C3F8, SF6. - Dầu silicon. Các bước phẫu thuật cắt dịch kính qua pars plana sử dụng hệ thống troca – cannula 23G gồm ba đường cách rìa giác mạc từ 3,5mm nếu mắt không còn thể thủy tinh và cách rìa 3mm. Nếu mắt còn thể thủy tinh. Mở củng mạc: kéo trượt kết mạc 1-2mm, xuyên củng mạc theo hai bình diện: + Bước 1: sử dụng dao troca sắc có cannula bọc ngoài đặt chếch một góc 30° chọc qua kết mạc, tạo đường hầm củng mạc. + Bước 2: xoay và chọc thẳng troca về phía cực sau đi vào buồng dịch kính hết chiều dài troca. Dùng panh kẹp giữ cannula và rút troca ra. - Lần lượt đặt đường truyền nước, đầu đèn ánh sáng lạnh và dụng cụ vào nội nhãn tại các vị trí 2h, 10h, 4h (đối với MT) hoặc 8h (đối với MP). Kiểm tra thấy đầu kim nước xuyên qua thành nhãn cầu trước khi mở nước… - Đặt kim truyền dịch vào nội nhãn tại vị trí 4h hoặc 8h, dung dịch truyền Ringer lactat. - Tiến hành cắt dịch kính: bảo đảm sự cân bằng áp lực nội nhãn, khi cắt trung tâm buồng dịch kính: cắt với tốc độ 1500/phút, lực hút cao 200-300mmHg sẽ đạt được tốc độ cắt nhanh. Khi cắt gần võng mạc cần cắt với tốc độ cao 2500/ phút và lực hút thấp 150mmHg tránh lôi kéo võng mạc. Cắt sạch dịch kính từ trung tâm ra chu biên sau khi làm bong dịch kính sau, cân bằng áp lực giữa truyền vào và hút ra và hạn chế mức thấp nhất chấn thương của phẫu thuật. - Bóc và cắt bỏ các màng tăng sinh trước võng mạc (nếu có), trao đổi khí dịch và hút dịch dưới võng mạc, điện đông nội nhãn, quang đông nội nhãn… tùy tình trạng bệnh lí của mắt. - Kết thúc phẫu thuật: rút dụng cụ, kiểm tra vết mở vào nhãn cầu và NA, kéo phủ kết mạc. Theo dõi trong và sau mổ - Trong quá trình phẫu thuật: đánh giá thuận lợi, khó khăn của phương pháp, ghi nhận các biến chứng phẫu thuật. - Chăm sóc hậu phẫu và theo dõi sau mổ: Tất cả bệnh nhân đều đuợc khám, thay băng hàng ngày, điều trị kháng sinh, kháng viêm toàn thân và tại chỗ. Đánh giá kết quả phẫu thuật: thị lực, nhãn áp, tình trạng vết mổ, tình trạng giác mạc, thủy tinh thể, dịch kính, võng mạc, các biến chứng sau mổ. Hẹn khám lại sau 2 tuần, 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng và ngoài 3 tháng.

Qua nghiên cứu thử nghiệm phẫu thuật cắt dịch kính sử dụng hệ thống 23G cho 24 mắt bong võng mạc có rách võng mạc, cho thấy phẫu thuật cắt dịch không khâu sử dụng hệ thống 23G là phương pháp điều trị có hiệu quả tốt, giảm chấn thương phẫu thuật, phản ứng viêm sau mổ hết sau 2 tuần. Tỉ lệ thành công về mặt giải phẫu là 87,5%, thị lực cải thiện ở 91,7% trường hợp. 2. Phẫu thuật an toàn, ít biến chứng nặng. Lựa chọn chỉ định phù hợp với các trường hợp bong võng mạc có rách võng mạc hậu cực, lỗ hoàng điểm có kèm theo đục dịch kính hoặc giai đoạn dịch kính - võng mạc tăng sinh nhẹ giai đoạn A, B, C1.