Ảnh minh họa

Ung thư tụy là một trong những ung thư đường tiêu hóa có tính chất ác tính nhất. Phẫu thuật được coi là phương pháp triệt căn duy nhất trong ung thư tụy nói chung và ung thư thân đuôi tụy nói riêng. Phẫu thuật cắt khối thân đuôi tụy – lách xuôi dòng triệt căn (RAMPS) là một kĩ thuật mới với khả năng nạo vét hạch và phẫu tích u tốt hơn phương pháp cắt thân đuôi tụy thông thường. Có 2 trường hợp ung thư biểu mô tuyến vùng thân đuôi tụy được phẫu thuật theo phương pháp RAMPS. Nhìn chung, đây là phương pháp an toàn và hiệu quả, cần được nghiên cứu ứng dụng vào thực hành lâm sàng nhằm nâng cao khả năng nạo vét hạch và thời gian sống thêm cho bệnh nhân ung thư thân đuôi tụy.

Bệnh  nhân  N.T.V,  nam,  43  tuổi,  địa  chỉ Quảng Bình. Bệnh nhân có tiền sử viêm gan B 2 năm, khám bệnh vì đau bụng vùng thượng vị lan ra sau lưng. Khám lâm sàng: bệnh nhân tỉnh táo, thể trạng gầy (cân nặng 52 kg, chiều cao 164 cm, BMI 19,3), hạch cổ không sờ thấy, tuyến giáp không to, dấu hiệu tim phổi bình thường, bụng mềm, không sờ thấy khối vùng thượng vị, không có dịch cổ chướng.

Phim cắt lớp vi tính cho thấy hình ảnh khối u thân tụy kích thước 80x50 mm, trước và sau tiêm cấu trúc không đồng nhất, thâm nhiễm mặt sau dạ dày, xâm lấn động mạch (ĐM) lách. Tĩnh mạch (TM) lách sau tụy nhỏ và ngấm thuốc kém, tuần hoàn bàng hệ ở TM vành vị. Không có dịch tự do ổ bụng, không có hạch bất thường. Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu trước mổ bình thường. Kết quả nội soi dạ dày và đại tràng bình thường. Xét nghiệm chất chỉ điểm u CEA 3,19 ng/ml, CA19-9 40 U/ml, AFP 1,59 ng/ml. Thăm dò trong mổ: Ổ bụng không có dịch; phúc mạc nhẵn không có nhân di căn; các hạch cuống gan- thân tạng- dọc ĐM lách không to, mềm mại. Khối u lớn chiếm gần toàn bộ vùng thân đuôi tụy, sát eo tụy, kích thước 10x8 cm, mật độ chắc, di động ít, xâm lấn mạc treo đại tràng  góc lách tới hệ  mạch  viền đại tràng, u thâm nhiễm bờ trái  ĐM  mạc  treo tràng  trên, xâm lấn cân Gerota mặt trước thận trái. Khối u dính sát góc Treitz đã xâm lấn thanh mạc hỗng tràng. Vùng đầu tụy mềm mại, không có khối. Chẩn đoán  trong mổ: ung thư  thân đuôi  tụy xâm lấn mạc treo đại tràng góc lách. Thời gian mổ là 260 phút, lượng máu mất trong  mổ  khoảng 100ml.  Hậu  phẫu ổn  định. Bệnh nhân có trung tiện sau 3 ngày, rút dẫn lưu ổ bụng sau 4 ngày. Không có biến chứng chảy máu, áp xe tồn dư sau mổ. Xét nghiệm Amylase ngày thứ 3 sau mổ < 200 UI/L, không có biến chứng rò tụy. Bệnh nhân được ra viện sau 10 ngày theo dõi. Kết quả giải phẫu bệnh u ranh giới không rõ, xâm lấn tổ chức xơ mỡ quanh đuôi tụy, tính chất trắng mềm xen kẽ tổ chức hoại tử vàng nhạt. Về mặt vi thể, u cấu trúc là đám đặc và ổ. Tế bào u đa diện, nhân lớn, tăng sắc, một số vùng biệt hóa dạng Sarcomatoid. U xâm nhập bạch huyết, xâm lấn tổ chức mô mỡ quanh tụy. 12 hạch bạch huyết không u. Diện cắt tụy không có ung thư.

Ung thư  biểu  mô  kém  biệt  hóa,  xâm  nhập  mạch bạch huyết, xâm lấn tổ chức xơ mỡ quanh tụy, pT3N0. Các mốc giải phẫu sau mổ (BN N.T.V) (A - TM cửa, B - TM mạc treo tràng trên, C - Gốc (phần còn lại) TM lách, D - ĐM thân tạng, E - ĐM gan chung, F - gốc (phần còn lại) ĐM lách, G - phần còn lại ĐM vị trái, H - Mỏm tụy sau cắt, J - ĐM mạc treo tràng trên, K - TM thận, L - thận trái, M - tuyến thượng thận trái)

Trường hợp thứ hai, bệnh nhân N.T.T, nữ, 81 tuổi, địa chỉ ở Hà Nội. Khai thác chưa có tiền sử gì đặc biệt, vào viện  vì đau bụng vùng  thượng vị.  Khám  lâm sàng: bệnh nhân tỉnh táo, thể trạng gầy (cân nặng 44 kg, chiều cao 150 cm, BMI 19,5), toàn trạng ổn định. Phim cắt lớp vi tính (Hình 3) cho thấy hình ảnh  khối  u  đuôi  tụy  kích  thước  20x30  mm, ngấm thuốc kém, ranh giới không rõ, bờ không đều.  Xung  quanh  có  vài  hạch  nhỏ  5-7  mm. Không thấy dấu hiệu xâm lấn ĐM và TM lách. Xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu trước mổ bình thường. Kết quả nội soi dạ dày có loét hành  tá  tràng,  không  có  khối  đè  đẩy  và  đại tràng bình thường. Xét nghiệm chất chỉ điểm u CA19-9 467,7 U/ml. Phẫu  thuật  được  tiến  hành  ngày 20/01/2021. Thăm dò trong mổ: ổ bụng không có dịch; phúc mạc nhẵn. Khối u thân tụy 3,5 cm xâm lấn mạc treo đại tràng, TM mạc treo tràng dưới. Vùng đầu tụy mềm mại, không có khối. Thời gian mổ là 195 phút, lượng máu mất trong mổ  khoảng <50ml.  Hậu  phẫu ổn định. Không có biến chứng chảy máu, áp xe tồn dư sau mổ. Xét  nghiệm Amylase ngày thứ 3 sau mổ có rò tụy sinh lý (amylase dịch là 3499 UI/L) tuy  nhiên  còn  34  UI/L  ngày  thứ  6  và  không phải can thiệp gì. Bệnh nhân ổn định, ra viện sau 10 ngày và không có biến chứng.

Kết quả giải phẫu bệnh u kích thước 2x3 cm ranh giới không rõ, chưa phá vỡ vỏ bao tụy, tính chất xám hồng. Về mặt vi thể, u có nhân lớn kiềm tính cấu trúc là đám đặc và ổ. U xâm lấn mô liên kết xơ mỡ quanh tụy, xâm nhập thần kinh, 12 hạch bạch huyết nạo vét được không u. Diện cắt tụy không có ung thư. Kết luận: ung thư biểu mô tuyến biệt hóa vừa, xâm nhập thần kinh và mô liên kết xơ mỡ quanh tụy. (A: Thận phải, B: ĐM chủ, C: ĐM mạc treo tràng trên, D: Đầu tụy (đã cắt), E: TM thận trái, F: ĐM thân tạng, G: Mạc treo tụy, H: Thận trái, I: Tuyến thượng thận trái).

Cả  hai bệnh  nhân  được  tiến  hành  phẫu thuật cắt lách thân đuôi tụy, nạo vét hạch theo các bước kỹ thuật sau đây: Bước 1: Tách mạc nối lớn khỏi mạc treo đại tràng ngang, hạ đại tràng góc lách. Phẫu tích bộc lộ TM mạc treo tràng trên dưới eo tụy, lấy hạch 14v, tách eo tụy khỏi đoạn TM này nằm ở phía sau. Tách tá tràng vị trí góc Treitz ra khỏi u, khâu lại thanh cơ đoạn hỗng tràng vùng nay, cắt mạc treo đại tràng, tách khối u ra khỏi đại tràng góc lách. Bước 2: Làm nghiệm pháp Kocher di động tá tràng đầu tụy, vét hạch nhóm 7,8,9,11p,12,13 thành một khối. Bộc lộ ĐM vị trái, gan chung và lách, thắt ĐM lách sát gốc. Bộc lộ TM mạc treo tràng trên bờ trên tụy, dưới ĐM gan chung và phía bên trái ĐM vị tá tràng.

Ung thư tụy là một trong những ung thư đường tiêu hóa có tính chất ác tính nhất. Theo GLOBOCAN  2020,  mỗi  năm  trên  thế  giới  có khoảng gần 496.000 ca mắc mới và hơn 466.000 ca tử vong [1],[2]. Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong  các  phương  tiện  chẩn  đoán  như  chụp CLVT, các chất chỉ điểm khối u, sinh thiết tụy dưới, siêu âm nội soi [3]; nhưng việc chẩn đoán sớm ung thư tụy còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình. Tỷ lệ phẫu thuật cắt bỏ được khối u ở thời điểm chẩn đoán chỉ 10-20% và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [4],[5],[6]. Phẫu thuật được coi là phương pháp điều trị triệt căn duy nhất trong ung thư tụy. Lấy bỏ rộng rãi khối u, nạo vét hạch đảm bảo diện cắt âm tính rất quan trọng trong việc cải thiện tiên lượng khối u tụy. Năm 2003, tác giả Strasberg (Mỹ) đã công bố một kỹ thuật điều  trị khối u vị trí thân đuôi tụy có tên là Radical antegrade  modular  pancreatosplenectomy viết tắt là RAMPS; tạm dịch sang tiếng Việt là “Cắt  khối  thân đuôi tụy- lách  xuôi  dòng triệt căn”.Hiện tại  ở Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu hay báo cáo nào về cắt lách thân đuôi tụy theo kĩ thuật này.